Посвящается Виктору Зорза,
Людмиле Боричевой,
Вере Миллионщиковой,
Игорю Шадхану
и всем моим друзьям и коллегам,
кто бескорыстно служит онкологическим пациентам.

ОТ АВТОРА

Пусть название этого труда не покажется Вам, уважаемый читатель, претенциозным. Более чем 20-летний опыт общения с онкологическими больными и более чем 35-летний общемедицинский стаж позволяют мне именно таким образом определить переживания наших больных. Да простится упоминание имени Господа всуе, но разве евангельский пример Христа не символичен? (Страдания же онкологических больных, особенно в заключительной стадии болезни, не сравнимы ни с чем...)

Глава 1. ОБОСНОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ

А. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ.

Внушительные успехи медицины не снимают с повестки дня проблемы смерти. И, конечно, существование таких серьезных заболеваний, как онкологические, зачастую не просто тревожат общество, но и держат его в состоянии явного или скрытого страха. Никто не может дать гарантии полного излечения при онкозаболевании, и это не единственный фактор, травмирующий больного и окружающих его людей. Не нужно приводить статистических данных, чтобы сделать заключение — ДИАГНОЗ РАКА вызывает очень сильный стресс, поскольку является в какой то мере СИНОНИМОМ ПРИГОВОРА К СМЕРТИ без указания срока. Другой вопрос: реально или нет такое умозаключение. Онкология действительно добилась очень многого, чтобы разубедить людей в фатальности этого заболевания, но в сознании общества и, вероятно, каждого, пусть это будет самый опытный врач-онколог, все равно существует эта несомненная связь двух представлений — рак и смерть.

Может быть, это субъективное мнение, но положение онкобольного, пожалуй, самое тяжелое и самое незавидное. Стоит только подумать о СОПУТСТВУЮЩИХ ТРАВМИРУЮЩИХ МОМЕНТАХ: постоянная угроза рецидива заболевания, появление метастазов, специфика оперативных вмешательств, имеющих у онкобольных калечащий характер, инвалидизация больного, широко распространенное среди обывателей мнение о возможной «заразности рака», приводящее к изоляции или самоизоляции больного. Уже одного этого перечисления достаточно, чтобы вызвать у больного ощущение экстремальной ситуации и нередко СУИЦИДАЛЬНУЮ ГОТОВНОСТЬ. Мнение о редкости самоубийств среди онкологических больных, на наш взгляд, абсолютно беспочвенно. Но оно существует — благодаря так называемым «анонимным суицидам». Если онкобольной кончает жизнь самоубийством, ни близкие, ни врачи не афишируют этот факт, во всяком случае никак не заинтересованы в его освещении. Для них это закономерный исход, только несколько опередивший свой срок. В некоторых случаях родственники больного даже гордятся своим ушедшим больным, который позаботился о том, чтобы «не доставлять долгих хлопот близким людям», «избавить» и себя и их от «излишних страданий». Таким образом, официальная статистика молчит, а по нашим выборочным данным примерно у 50 больных существует суицидная готовность, и около 10-15% на различных этапах осуществляют её (в терминальном периоде это может быть отказ от еды). Примерно то же число больных — 10,1% —только по опухолям желудочно-кишечного тракта, по наблюдениям профессора НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Д. П. Березкина (1976 г.), — отказывались от лечения и госпитализации еще на первичном диагностическом этапе. Что стоит за этим отказом, как не пассивный суицид?!

Если бы мы попытались разделить по степени тяжести травмирующие психику больного факторы, то, вероятно, ЗА первое место по значимости с ДИАГНОЗОМ РАКА мог бы поспорить ФАКТОР БОЛИ. Нередко нам приходилось слышать от несчастных наших больных выражение «не смерть страшна при нашей жизни, но боль». К сожалению, проблема боли в нашей стране разрешается весьма специфично, ибо только у нас, в России, в связи с другой, безусловно, не менее страшной бедой, — наркоманией, — вынужденно страдают и без того обреченные на дикие предсмертные боли онкологические больные, только наши больные сограждане имеют право на «легальные пытки», когда над врачами висит министерская «доза Бабаяна» в 50 мг наркотиков в сутки и не больше. Шаг в сторону, и ты уголовно наказуем. Итак, не жуткий ли парадокс: врачи у постели умирающего ориентируются на милицейскую фуражку, а не на нужды больного? Вот примерный перечень медицинских аспектов проблем онкобольных. Конечно же, они переплетены с социальными и психологическими, но, если попытаться выделить последние самостоятельно, то мы увидим следующую картину.

Б. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

Они упираются прежде всего в экономику. Если её кризисное состояние тяжело для здоровых людей, то сколь тяжко оно для больных. Дороговизна и отсутствие лекарств, отсутствие службы сиделок, отсутствие юридических законодательств, защищающих онкобольного от агрессивного неприятия соседями по коммунальной квартире, и многие другие. Конечно же, есть попытки как-то помочь больному. Существуют распоряжения главного онколога города, органов здравоохранения о госпитализации терминальных больных в районные больницы. Но кто и когда выполняет эти распоряжения? Нужно ли это районной поликлинике, которая должна оплачивать «бесперспективных больных» из фонда, который идет на зарплату персоналу? Или это нужно больнице, которая еще «блюдет» статистику смертности, как показатель работы, а затем, при возникшей проблеме дороговизны похорон, больница должна решать, что делать с «невостребованным родственниками» телом умершего?

Если продолжить рассмотрение социальных аспектов, мы рискуем затянуть наш обзор до бесконечности. Но уже одно их перечисление создает картину самую мрачную. Тут и бюрократизм системы, декларирующей реабилитацию онкобольных и одновременно с этим отказывающей в санитарно - курортной помощи. Тут и нехватка персонала, и недостающее число машин для обслуживания больных на дому, и дефицит обезболивающих средств. Тут сотни больных на учете одного - двух (!) районных онкологов, едва успевающих назначать обезболивающие за неделю до смерти, — проводить запланированное химико-терапевтическое лечение, симптоматическую терапию они могут лишь в половине случаев. В общем, проблемы онкобольных остаются в основном их собственными, а также их родственников.

В. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Переходя к психологическим аспектам проблем онкологических больных, нельзя не провести сравнительной оценки двух моделей мира, одна из которых, будучи навязанной идеологией нового времени, произвела грандиозный переворот в сознании людей. Я имею в виду модель мира религиозную и модель атеистическую, вызванную революцией 1917 года, в России, и внедренную в общество со всеми вытекающими последствиями. Смена одной модели другой сопровождалась прежде всего ломкой мировоззрения нации.

Стоит ли повторять, что именно сознание своей смертности ставит перед человечеством вопрос о необходимости поиска ответа на вопрос о смысле бытия. Религиозная модель мира была очень органична для России, именуемой некогда Святой Русью. В сознании людей существовала идея Бога, как высшей справедливости, а кроме того, идея мира, в который человек приходит учиться, работать, раскрывать свои потенциальные возможности. Смерть же представлялась естественным завершением земной жизни и возвращением души человека туда, откуда она явилась. Человек умирающий, помимо участия медиков, был призреваем многочисленными благотворительными организациями и церковной службой, и от него не скрывалась правда о болезни и возможном исходе (прогноз). В таинствах христианской конфессии, какими являются исповедь и причастие, он имел возможность получить отпущение грехов, приготовиться к смерти, проститься с родными, совершить те или иные милосердные дела, чтобы оставить о себе добрую память. Вековые традиции религии и культуры, отработанные в молитвах и обрядах, создавали как бы психотерапевтический каркас, чтобы смерть не являлась человеку в трагически безнадежных одеждах...

Но вот на головы людей свалилось новое, атеистическое, мировоззрение, безжалостно истребляющее старую модель. Идеи бессмертия души, существование Бога были преданы проклятию. Принцип построения «счастья — земного рая» дал иную ориентацию всем социально-психологическим отношениям. Ориентация на «высшую разумность жизни», где зрелость души связывается с возрастом и духовным опытом, с корнями истории и культуры, была отброшена во имя «новой» жизни нового поколения, которое явилось «разрушить старый мир до основанья», и, якобы, обладает ключом от «своего будущего». В целом, подобный, утилитарный, подход к жизни ориентирован на тех, кто «полезен» и «может работать». Проблемы стариков и больных, приближающихся к смерти, получили новое, довольно странное разрешение.

Тотальный оптимизм, «мы рождены, чтоб сказку сделать былью», выразился в новой морали. Так называемый «советский гуманизм», признающий ценность только этой, земной, жизни, вывел деонтологическую формулу «лжи во спасение», как отражение известной формулы «цель оправдывает средства».

Итак, говорить правду больному о диагнозе и тем более о прогнозе считалось недопустимым. Смерть изгонялась из сознания общества, как фактор, мешающий «оптимизму». В результате, все это обернулось стеной недоверия, возникшей между врачом и больным. Стало ходячим выражением, что «врачи не говорят правды». И, конечно, новая установка насаждалась, прежде всего, в онкологических клиниках, где и была, по понятным причинам, принята безоговорочно. Причем все вокруг, зная о бесполезности борьбы, тем не менее «боролись» за «жизнь до последнего вздоха», — вместо того, чтобы помочь больному психологически принять информацию о смерти и подготовиться к ней. И вливались нашими «гуманистами» сердечные в «пламенный мотор», а когда он все-таки останавливался, родные, часто остававшиеся без завещания, не имели возможности не только получить наследство, но и похоронить умершего, хотя на сберкнижке покойного лежали порой немалые суммы.

Многое можно сказать, сравнивая модели двух взаимоисключающих взглядов на мир и бытие. Но достаточно добавить, что представление о смерти как уничтожении, исчезновении всего и вся, — крайне тяжело для человека. Безысходность пациента, окруженного ложью не желающих «сдаваться» близких, на фоне его собственного понимания того, что он умирает, невероятно трагична. В противовес этому уход с верой в иную жизнь, завершение жизненного пути с надеждой и осознанием исполненного долга, могут дать смерть умиротворенную, исполненную душевного покоя, красоты и смысла. Еще Ф. М. Достоевский, а за ним такой признанный психотерапевт как В. Франкл утверждали эту идею осмысленной смерти, пусть даже ранней и нелепой.

Осмысление смерти ведет и к более осмысленному подходу к жизни. Ведь именно смерть, как ничто иное, показывает ценность жизни. Не потому ли лишаемая на протяжении многих лет «новой» жизни «ненужной» информации о смерти (родители ограждали от умирающих бабушек, дедушек и т. д.) молодежь в настоящее время столь агрессивна? Взгляните — вокруг повальное увлечение восточными единоборствами, боевыми играми; прислушайтесь к сквернословию; возьмите в руки любую газету, — вы тут же прочтете о взрыве преступности. Разве все это — не свидетельство возросшей агрессивности? Способны ли осознать молодые люди, знакомые чаще всего лишь с примитивной телеверсией смерти: море крови и горы преступников, что значит смерть и что значит нанести смертельный удар? Не обесценивается ли при этом «забывающими» жизнь? Времена мучающегося преступника Раскольникова отошли. Но «memento mori», как морализующий фактор, должен вновь зазвучать в нашем обществе.

Разумеется, психологические проблемы не ограничиваются только проблемами мировоззренческими, проблемами лжи и правды о диагнозе, о внутренней картине болезни, проблемами одиночества среди толпы, которая не замечает слабого и больного, так как мы привыкли к виду нищих, да и борьба за существование, провозглашенная Дарвином, оставляет мало надежды на сочувствие и помощь в столь тяжелое наше время...

Глава 3. ПРОБЛЕМЫ ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ

Хосписное движение зародилось в 60-70-ых годах в Англии и связано с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными. С этого же времени отмечается всеобщий интерес к развитию паллиативной медицины. Необходимо отметить, что возникновение хосписного движения напрямую связано с гуманистическими традициями, которые декларировали особое отношение к страданию и смерти. В этом плане особую роль в подготовке общественного мнения сыграло исследование Элизабет Кублер-Росс «О смерти и умирании» (1969 г.), а также работы доктора Р. Моуди об опыте потусторонних переживаний.

Само слово «хоспис» имеет латинское происхождение и означает — «странноприимный дом». Еще во времена средневековья существовали такие монастырские дома для заболевших пилигримов, шедших на поклонение в Святую Землю (Палестину).

В настоящее время хосписы — это учреждения, где осуществляется комплексная помощь умирающим онкологическим больным, а иногда и больным СПИДом. Помимо медицинской помощи, занимающейся, в широком смысле слова, обезболиванием, уходом за больными и контролем над симптоматикой, то есть всем, что входит в понятие паллиативной медицины,— здесь оказывается психологическая поддержка как больным, так и их родственникам. Последнее вызвано впечатляющей статистикой: после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких (от 40% и выше).

Хосписной службой оказывается также социальная помощь. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором за рубежом участвуют не только медики, но и сотни волонтеров — добровольцев. Недаром одним из принципов хосписа является то, что «за смерть нельзя платить». Уважение к двум критическим точкам, перед которыми все равны, — рождению и смерти, свидетельствует о гуманизме общества. Возникновению хосписов в России мы обязаны английскому журналисту Виктору Зорза, который сумел пробить бюрократические стены и организовать здесь первый хоспис — в Санкт-Петербурге.

Целесообразность организации службы хосписа может основываться не только на идеалах милосердия, но и на чисто экономических выгодах. Достаточно назвать такие цифры: в США тратится в год на купирование болевого синдрома 66 миллиардов долларов при стоимости строительства одной подводной лодки 1,2 миллиарда. Учитывая, что весь флот США имеет около 30 современных подводных лодок, можно сделать определенные выводы. Однако в России все иначе, несмотря на то, что формально хосписная служба руководствуется методикой обезболивания, принятой ВОЗ, где одним из принципов является дача обезболивающих препаратов «через рот».

Существует в мире и достаточное количество пролонгированных препаратов типа МСТ, которые купируют боль на 8—12 часов. Осуществление этого принципа на деле дало бы возможность разгрузить скорую и неотложную медицинскую помощь, а также амбулаторную работу участковых врачей и медсестер,— не секрет, что 70—80% выездов неотложной помощи — к онкологическим больным, страдающим от боли. Наверное, нетрудно предвидеть экономические выгоды: такие как снижение расходов на эксплуатацию транспортных средств; экономия бензина, оплаты труда шоферов и медсестер, в том числе сокращение закупок одноразовых медикаментов. Добавим сюда же возможность ухода за больными на дому, без использования стационарных коек. И все это — просто: достаточно лишь пустить на поток пероральные обезболивающие препараты и применять их по методике ВОЗ. В конце концов — закупать их.

Что касается самого сырья, то ежедневно из средств массовой информации мы узнаем, как едва ли не тонны наркотиков изымаются из недр криминального мира и... уничтожаются. Для обезболивания же всех онкобольных города (С.-Петербурга) в год требуется не более полутора килограммов морфина.

От перечисления свидетельств полезности хосписа, как модели универсальной помощи терминальным больным, хотелось бы спуститься на грешную российскую землю и продолжить рассказ об опыте работы нашего хосписа.

С момента открытия первого хосписа в Санкт-Петербурге прошло 4 года. Первый вопрос, который возникает,— почему хоспис ориентирован только на онкологических больных? Вероятно потому, что это самый тяжелый контингент больных. 70—80% из них страдают хроническим болевым синдромом, а также сопутствующей симптоматикой, про-являющейся в тяжелых диспепсических, неврологических и психических расстройствах организма...

Глава 8 ПРОБЛЕМЫ ПЕРСОНАЛА ХОСПИСА

Когда мы хотим понять, что же такое хоспис, в чем, кроме комфортно оборудованных помещений и многочисленных обезболивающих препаратов, специфика этого учреждения, невольно ловишь себя на мысли, что наиболее специфичны здесь люди, которые пришли сюда трудиться, — персонал.

Литературные источники, мнения врачей заграничных хосписов, а также наш собственный опыт полностью подтверждают это представление.

Люди, имеющие особые черты характера, обладающие высоким профессионализмом и высокой специфической культурой общения, как с больными, так и друг с другом — вот главное составляющее хосписной работы.

Какие же требования мы предъявляем при подборе персонала? Вопрос кажется риторическим, поскольку в хоспис идут работать очень немногие, и, казалось бы, мы должны принимать без выбора всякого, изъявившего желание. Но опыт дает нам основание выбирать, и, прежде всего, в претенденте оценивается степень отзывчивости на чужую боль. Это крайне важное и редко встречающееся ныне свойство характера. Им, к сожалению, обладают и далеко не все медики. Чаще всего отзывчивость развита у тех, кто имел то или иное переживание горя или утраты в собственной жизни.

Второе, на что мы ориентируемся, — духовность человека. Реализована ли она в религиозности или нет, — не столь принципиально, хотя вопрос о вере в Бога достаточно хорошо помогал нам понять человека. Мы отдаем себе отчет, насколько хрупки наши ориентации, и что религиозность не всегда соответствует внутреннему смыслу понятия духовности. Но опыт работы в хосписе показывает, что при высокой текучести кадров именно верующие люди являются наиболее надежными и стабильными и отвечают задаче служения больному. Следует заметить, что духовность, необходимая в общении с больным, защищает от психической травмы и самого ухаживающего за ним.

Третье качество, необходимое для работы в хосписе, — милосердие. Это, прежде всего, доброта и полное отсутствие равнодушного отношения к страданиям больного человека, это естественное стремление немедля, не раздумывая, прийти ему на помощь. Возможно, сюда же входит и понятие жертвенности: исповедание принципа «не я, но ты».

И еще одно необходимое качество. Вероятнее всего, его можно определить, как энергетический потенциал личности. Люди, им обладающие, безошибочно выявляются в общении: они как бы наполняют собой пространство, дают его положительное насыщение — в их обществе комфортно, радостно и приятно. В отличие от них, есть и другие, общение с которыми утомляет, вызывает ощущение усталости, психического истощения. Они как бы опустошают пространство. Соответствием понятию «энергетический потенциал личности» может служить — в отношении обладающих им — определение: человек, так называемой, «легкой руки», и,— в отношении не обладающих этим свойством, — человек «тяжелый». О последних обычно говорят: «У него тяжелая рука». Здесь уместным будет напомнить высказывание Парацельса, врача и философа средневековья: «Придет время, когда врач будет целить больного самим собой».

Заключая наши «требования-ориентиры», мы ясно представляем всю сложность «поиска соответствий» всем вышеизложенным условиям. Требования при подборе кадров для службы в хосписе, действительно, высоки. И все же дадим простой совет, который в свое время помог и нам: достаточно найти хотя бы одного истинно доброго человека, и по закону духовной жизни «подобное притянет к себе подобное». Возможно, решение проблемы подбора персонала заметно облегчится и у вас.

Далее — о факторах, травмирующих персонал хосписа. Перечислим основные.

Во-первых, около 70 — 80% больных хосписа имеют те или иные психические нарушения, связанные либо с метастазами в головной мозг, либо с раковой интоксикацией. В психиатрических клиниках достаточно хорошо знают, что такие больные требуют индивидуального поста со всеми вытекающими последствиями. Фактически мы имеем постоянно несколько коек для психиатрических больных. При этом необходимо учесть постоянное присутствие в хосписе так называемой экстремальной ситуации, которая порождает выраженные шоковые и невротические реакции больных, а также подобные у их родственников. В соответствии с этим атмосфера хосписа нередко в чем-то напоминает клинику психоневрозов.

Вторая проблема та, что мы имеем тяжелейших неврологических больных, пациентов с метастазами в спинной мозг с явлениями паралича или пареза, требующими по­стоянного специфического ухода.

В-третьих, больные с выводом прямой кишки, свищами, распадами опухоли, не владеющие тазовыми органами, так называемые «грязные больные». Уход за ними наносит ощутимый удар общепринятым эстетическим нормам; последнее тяжело переживается как самим больным, так и персоналом. И здесь требуются особо доверительные отношения между персоналом и пациентами. Естественное чувство брезгливости, которое наблюдается и у самих пациентов, особенно часто возникает при встрече персонала с так называемыми «запущенными» больными. Только постоянный контроль над своими эмоциями и преодоление негатива состраданием и милосердием позволяют достичь необходимых доверия и взаимопонимания. Сколько умения и такта требуется при этом.

Наконец, самое тяжелое — это постоянная встреча со смертью, которая порой так далека от литературных описаний. И встреча с ней тяжелым грузом ложится на психику. Следует учесть, что персонал не просто является свидетелем смерти, но активно участвует в переживаниях умирающего. Взять хотя бы держание больного за руку, присутствие у его постели, чтобы облегчить переживание страха, тревоги, одиночества. Следует также учесть, что работа персонала не ограничивается контактами только с больными. Одной из задач хосписной службы является общение и психоло¬гическая поддержка родственников пациентов. Насколько сложна эта работа может понять только тот, кто давал возможность человеку, потерявшему своего близкого, «выплеснуться» на самого себя. Когда это слезы отчаяния, то это более переносимо, чем агрессия родственника, выплескивающего несправедливый гнев на голову человека, который самоотверженно служил его близкому. Способность принять переживания родственников из уважения к памяти умершего, которому были отданы силы и чувства, требует от персонала особых и характера, и установки. Следует отметить, однако, что те же родственники, которые несправедливо обвиняли сестер и врачей или выплескивали на них злость на судьбу за свою потерю, вслед за тем понимали свою несправедливость, благодарили персонал за помощь, просили прощения за несдержанность и становились порой лучшими друзьями хосписа.

Все эти моменты травмируют психику персонала, способствуют развитию ситуативных реакций, невротических установок, депрессивных состояний, навязчивых фобий, прежде всего канцерофобии. Кстати, особо травмирует смерть молодых пациентов. Их переживания персонал нередко переносит на себя, представляя собственную кончину от тех же причин. В этой связи помимо психотерапии требуется, прежде всего, дать отдых человеку, перенасытившемуся негативными переживаниями, дать ему возможность переключиться на другую ситуацию, сменить среду.

Перечисление негативных сторон работы в хосписе тре­бует, разумеется, и представления позитивных моментов. С этих позиций хотелось бы, прежде всего, рассмотреть причины, которые приводят людей на службу в хоспис. Следует отметить, что причина редко бывает одна, чаще их — комплекс. Наверное, одним из моментов является старая мысль, что работа дает смысл жизни. Работа в хосписе действительно заставляет переосмыслить свою жизнь. Встреча со смертью производит переоценку всех ценностей, дает понимание того, зачем ты пришел в этот мир. Стоит ли говорить о том, что «мелочи жизни», заботы о материальном достатке, комфорт мещанского благополучия, сиюминутные потребности, — все это как цель и смысл жизни отпадает, ибо перед глазами постоянное напоминание о смерти и недолговечности бытия. Переосмысление, осознание жизни с позиций высокой морали, духовный рост больных, наблюдаемый и поощряемый персоналом, вовлекают в этот процесс каждого, небезучастно находящегося рядом с больным. И сопереживая больному на этом пути, всякий решившийся на него, укрепляет и возрождает собственную душу, среди хаоса всевозможных иллюзий острее ощущая непреходящую ценность сиюминутной, земной, жизни.

Ориентированность на больного, приобщение к его жизни помогают становлению личности и даже позволяют осознать собственную значимость (благодарность за «последний стакан воды» заслужить не так просто...).

Представьте, лишь в мыслях, на месте уходящего из жизни — себя. Какую небывалую значимость мгновенно приобретут душевные качества тех, кто окажется с вами рядом в это трудное время.

В хосписе, в основном, рядом с больными «случайных» людей нет. Здесь те, кто искренне и сознательно желает помочь и облегчить чужое горе.

«Если ты не сделаешь этого, — кто другой?..» Это сознание медсестры, врача, санитарки дарит духовную радость и счастье, дает силу и поддержку, научает любви и милосердию. Конечно, бывают и невротические установки, когда приходящие в хоспис, через больных, через свою работу пытаются решить здесь только какие-то свои, личные проблемы, — облегчить собственную боль. На Западе поэтому, наверное, и не принимаются в хосписную службу те, кто недавно (менее полутора — двух лет назад) потерял своих близких.

Мы уже упоминали о культуре общения. Хотелось бы привести один случай, демонстрирующий, что это такое.

Медсестра английского хосписа поинтересовалась у русских коллег, каким образом узнали бы они у больного, что тот сам думает о своем заболевании. В ответ прозвучало: «Просто подошли и спросили бы: "Что Вы думаете о своем заболевании?"». Медсестра растерянно улыбнулась: «Так? Даже не спросив у него прежде, есть ли у него самого желание разговаривать на эту тему, или когда он настроен на беседу?..»

В этом случае кроется очень многое. К сожалению, в нашей стране, исторически отношения между людьми скла­дывались по вертикали. Нас успешно обучили диктатуре, — той пирамиде, где вышестоящий требует, приказывает, спрашивает с подчиненного, а тот лишь исполняет волю начальника. К сожалению, подобный стиль отношений принят многими. Но в хосписе его быть не должно. Партнерство — вот тот необходимый здесь стиль отношений по горизонтали, где пациент остается личностью, которая обладает равными с персоналом правами, независимостью и свободой выражения, а в чем-то имеет и преимущества, поскольку персонал ориентирован на служение ему.

Можно много говорить о контакте персонала с больным, о пантомимике, позициях во время беседы, улыбках и прочем. Хотелось бы попытаться проанализировать взаимоотношения больных и персонала в свете создания наиболее доверительной психологической атмосферы в хосписе.

Мы попробовали применить с этой целью метод, который ранее позволил условно объединить в характерологические группы наших пациентов. Теперь тем же методом мы воспользовались по отношению к врачам, медсестрам и санитаркам.

Предварительно вспомним о безусловно существующих в каждом из нас (и больном, и здоровом) личностных проявлениях: «Я» детское — как принцип эмоциональной жизни, родительское «Я» как проявление волевого начала, и взрослое «Я», в котором проявляется интеллект.

Позиция больного из-за его беспомощности, постоянной зависимости от окружающих даже в мелочах, преобладание эмоциональной сферы сравнимы прежде всего с позицией ребенка, дитя. Роль врача, сестры, санитарки, словом тех, кто ухаживает за больным, осуществляет его поддержку, лечит, — сравнима с позицией родителя, так называемого взрослого «Я». (Это та инстанция, которая руководит, выслушивает, опекает, советует, подбадривает.)

... Что касается психологической поддержки персонала, то мы не можем предложить какой-то определенной унифицированной системы купирования тех или иных реакций медицинских работников. Имеющиеся данные говорят в первую очередь о создании коллектива, существующего как единое целое, вырабатывающего после обсуждений общие оптимальные решения, как группы людей, поддерживающих друг друга (на утренних конференциях, специальных встречах с психологами или психотерапевтами и т. д.)

При всем уважении к опыту наших западных коллег мы, к сожалению, не можем полностью решить наших проблем с помощью самокупирующейся системы взаимоотношений в группе. Попытка обсуждений, отреагирования, поддержки, «работающие» в отношении больных и их родственников, не так эффективны в решении наших собственных проблем. Текучесть кадров подтверждает это мнение. Нам кажется, причиной тому является специфически негативное отношение нашего персонала ко всякого рода групповой деятельности. Слишком свежа в памяти модель коллективизма, «групповухи», которая в свое время насаждалась широко и бездумно, которая своим формализмом обычно нивелировала запросы и проблемы личности и поэтому вызывала в конце концов крайне отрицательное отношение к групповой деятельности. Вероятно, это наблюдение касается всего нашего общества, где спор отнюдь не рождает истину, а, напротив, способствует озлобленности и взаимообвинениям. Конструктивные моменты в дискуссиях и обсуждениях, к сожалению, отступают перед деструктивными. В результате «положительным» итогом нередко можно считать лишь возможность публично излить свой аффект.

Вторым фактором, нарушающим психологический климат в коллективе, является крайне низкий уровень материальной обеспеченности персонала, из-за чего люди не имеют возможности снять груз переживаний и расслабиться в домашней обстановке, в семье.

Пребывание на природе, походы в театр, музеи также требуют времени и возможностей, а последние у большинства крайне ограничены. Тем не менее нам видится, что решение вопроса, — в расширении границ сознания персонала, его кругозора, эстетических потребностей, то есть в расширении духовной сферы личности, что несомненно ведет к большей терпимости и взаимопониманию.

Разумеется, научение конструктивному диспуту, терпимости к противоположному мнению и взглядам также необходимо для создания продуктивных взаимоотношений в группе.

В этом плане нам кажется обязательным прежде всего восстановить те принципы, которые в нашем обществе долго подавлялись. Мы имеем в виду доверие как основу системы взаимоотношений. В прежней, советской, модели общества все взаимоотношения в медучреждениях подчинялись единой догме — постоянному контролю над каждым шагом персонала. Мы считаем, что в хосписе акцент надо переместить на собственную совесть каждого человека, работающего здесь. Никто не может быть лучшим судьей личности, чем он сам. Работа в хосписе фактически подводит к этому принципу, поскольку основана на энтузиазме, который у нас, как известно, благополучия материального не дает. Учитывая, что каждый человек знает предел соб­ственных сил, в практике хосписов и должен быть отлажен такой ритм работы, который бы позволил каждому работать в соответствии со своими возможностями.

Нам кажется, что человек должен быть сам хозяином своего времени. Возможности отключения, переключения, взаимозаменяемости позволят ему регулировать свое время. Стремление к профессиональному совершенствованию, внимание к собственным эстетическим запросам, постоянное сознание необходимости «делать добро» будут способствовать созданию той атмосферы, в которой возможно купирование многих стрессовых реакций.

Хотелось бы отметить, что изменение отношения к смерти и к собственным негативным переживаниям, должно занять соответствующее место при обсуждении тех или иных проблем. В самом деле, живя непросто, мы постоянно пытаемся избавить свою жизнь от горя, печали и даже грусти, но порой переживание именно этих чувств делают человека более чутким и отзывчивым, — «душевным», как говорят, и — духовно богатым. Человечность чаще всего определяется не столько умом, сколько масштабом чувствования.

Таким образом, хотелось бы сказать, что нет единого рецепта для купирования тех или иных переживаний, но есть — и мы используем это в своей каждодневной работе — возможность, отступив от стереотипа, руководствоваться принципом индивидуального подхода к каждому работнику, что, в свою очередь, позволяет своевременно реагировать на реальные нужды сотрудников коллектива. Большинство — в силе самостоятельно решать свои проблемы, и «подведение единого знаменателя» в попытке всех сразу избавить от негативных переживаний, безусловно, никому не нужно. Поэтому мы считаем, что проведение психотерапевтической помощи персоналу необходимо прежде всего индивидуализировать. Пути воздействия можно разделить на индивидуальную психотерапию, основывающуюся на рациональных беседах, или духовную помощь со стороны священнослужителя, лица, обладающего авторитетом для данного человека, а также групповую психотерапию.

В нашей практике мы использовали и используем утренние конференции, обсуждения больных, включая в них проблемы персонала. Эти обсуждения создают подготовку персонала, но регламент времени не дает возможности полностью купировать эмоциональные реакции всех, хоть частично они помогают персоналу почувствовать единство и разделить интересы каждого со всеми. Большую под­держку оказывают встречи вне хосписа, в неформальной обстановке. Небезуспешными в отношении к персоналу оказались и предпринятые нами некогда в отношении боль­ных элементы театротерапии. Смена образа самого себя позволяет вместе с ним избавиться от стрессирующих обстоятельств.

Важным фактором «восстановления» для персонала, как, впрочем, и для больных, явилась арттерапия. Мы стре­мились создать в хосписе среду, близкую к домашней обстановке, всячески обогащая ее произведениями искусства. На наш взгляд, человек, находящийся в экстремальных условиях, более, чем кто бы то ни было, нуждается в подобном. Помимо доставляемой эстетической радости, ис­тинное искусство способно облегчать страдания, погружая в мир высших, духовных ценностей: оно заставляет «забыть» горечь минуты, — «отойти душой» — переключиться на волну другого «я», ощутив его силу и то благостное «мы» сопереживания, что несет в себе подлинное искусство. И здесь, не покажется нелепой мысль о том, что больницы должны объединять свои усилия с возможностями музеев, которые бы смогли предоставить страдающим людям такую поддержку в драматический для них период жизни. Имеется в виду возможность музеев помогать хоспису в проведении здесь сеансов арттерапии на базе музейных экспонатов, в частности, произведений живописи. И наиболее предпочтительны здесь были бы картины природы, пейзажи. А более всего была бы оценена нами возможность менять «экспозиции», учитывая интерес и вкусы больных.

Понимая неосуществимость в ближайшем будущем этих наших рекомендаций, предлагаем, осуществляя в хосписе арттерапию, воспользоваться качественными репродукциями.

Возможно повторяясь, мы укажем на важный положительный фактор музыкотерапии. Она необходима и больным, и персоналу.

Негативные переживания уменьшают личностное пространство человека, делают его «тесным», это известный психологический феномен. Музыкотерапия — увеличивает пространство, «расширяет» его. Разумеется, в выборе средств предпочтение нами отдано классической, духовной и народной музыке, так как шумовой эффект так называемой поп-музыки, напротив, загружает пространство и часто вызывает раздражение.

Особенно эффективно воздействие «живой» музыки. В наш хоспис приходят музыканты и дают концерты для больных и персонала. Сочетание специальной музыкотерапии, ориентированной на релаксацию, хотя и рассчитанной на группу, но как бы обращенной к каждому, дает наиболее положительный эффект. Мы использовали элементы аутогенной тренировки в сочетании со звучанием флейты, и получили очень хорошие результаты.

Неплохой эффект давала коллективная гимнастика с элементами восточной пластики и дыхания йогов.

Дружеские застолья, участие в оздоровительных мероприятиях, типа сауны, немало поддерживали дух и физическое здоровье персонала.

Особенно важную психотерапевтическую роль выполняла так называемая духовная терапия, участие в ритуальной службе, чтение и пение молитв, общение со священником, монахами. Это не только снимало стрессы, но и давало ценнейшую установку на дальнейшее служение страдающим людям.

Здесь же уместно сказать о возрождении «сестричества», общин сестер милосердия, патронирующих хосписы. Вероятно, именно эта форма волонтерской помощи может решить многие задачи хосписа. К сожалению, в отличие от западных хосписов мы имеем крайне малое количество добровольных помощников. А ведь именно они порой помогают решить львиную долю проблем хосписа, — как социальных, так и психологических, облегчая тем самым работу персонала хосписа, беря на себя часть психологической нагрузки общения с больными и их родственниками.

Мы видим, что в отношении персонала целесообразно применение всех тех же методов, что и к больным, поскольку дело заключается в снятии эмоциональных стрессов. Принципы воздействия одинаковы, хотя методы видоизменяются в соответствии с разницей ситуаций, в каких пребывают онкологический больной и наши коллеги. Трудность заключается в создании так называемых супервизорских групп, — терапевтов для медицинских работников. Обычная жизнь упирается в банальную пословицу, что сапожники ходят без сапог...

Психотерапия для медицинского персонала особенно тяжела и требует куда больше времени и усилий, поскольку мы сталкиваемся с ситуацией, когда врач и пациент-медик обладают почти одинаковым опытом и сознанием. Как часто, глядя в глаза коллеге, мы получаем стереотипный ответ: «Вы же медик, Вы все понимаете сами». На этом психо­терапия заканчивается.

Способность вызвать пациента на долгий разговор дает ему возможность «выплеснуться», не делая заключений, не давая оценок. Вот тот путь, по которому следует про­водить психотерапию с персоналом. Даже в случае невозможности стимулировать пациента на откровенный разговор, не следует торопиться с окончанием общения. Никогда не надо первому завершать контакт, нужно помнить, что молчание может принести не меньшую помощь собеседнику, который приходит не столько за ответом, сколько за поддержкой. Терапия присутствием, общением, необязательно вербальным, — один из мощнейших методов, который, к сожалению, так редко используется...